Antragsformular bitte zurücksenden an:
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Jugend
Kitaverwaltung
Adolf-Dechert-Str. 1
16515 Oranienburg
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für eine Kindertageseinrichtung gemäß § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII)
Träger der Tageseinrichtung (Name und Anschrift)
Name
Geb.-Datum
Höhe des
Elternbeitrages
(ohne Essengeld) 
Name und Anschrift der Einrichtung
1.
2.
Ich beantrage hiermit, die Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch meines Kindes/meiner Kinder in einer Tageseinrichtung ab

1. Antragsteller/Antragstellerin
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefon
E-Mail
Geburtsdatum
Familienstand
Sorgeberechtigt
2. Kind(er), für das/die Übernahme beantragt wird
3.
4.
3. Weitere Personen im Haushalt
Name / Vorname
Geb.-Datum
Verwandtschafts-
verhältnis
Einkünfte
ja       nein
1.
Art des Einkommens
2.
3.
4.
Seite 1 von 4
Vorname
4. Einkommen
Mutter monatlich in EUR
Nettolohn/Gehalt
Urlaubs/Weihnachtsgeld
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit
Leistungen der Agentur für Arbeit
Renten/Pensionen
Krankengeld
BAföG
Kindergeld/Kindergeldzuschlag
Unterhalt/ Unterhaltsvorschuss
Wohngeld
Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Sonstige Einnahmen (Art bitte angeben)
5.   Ausgaben
Mutter monatlich in EUR
Arbeitsmittel
Fahrten zw. Wohnung und Arbeitsstätte*
Beiträge zu Berufsverbänden
Unfallversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Hausratversicherung
private Krankenversicherung
"Riester" Rente, Lebensversicherung
Mehraufwand für doppelte Haushalts-
führung
Sonstige Ausgaben (Art bitte angeben)
* Kosten für öffentliche Verkehrsmittel bzw. bei Pkw-Benutzung Angabe der einfachen Entfernung in km
Seite 2 von 4
Vater monatlich in EUR
Vater monatlich in EUR
6.   Kosten der Unterkunft
Miete (ohne Heizung/Warmwasser/Garage)
Bewirtschaftungskosten (z.B. Müllgebühr, Strom)
      bei Wohneigentum:
Grundsteuer B
Wasser- und Abwassergebühren
Müllabfuhrgebühren
Schornsteinfegergebühren (Jahresinspektion)
Gebäudehaftpflichtversicherung
Zinsen für Hauskredit
Kosten für Instandhaltung/Wartung
7.   Besondere Belastungen
Höhe der Belastung
(z.B. Unterhaltszahlungen)
8.   Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin
Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allem wahr und vollständig sind.
Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen
Tatsachen im Sinne des § 263 Strafgesetzbuch (StGB) starfbar sind und verfolgt werden können und zu Unrecht
erhaltene Beträge zurückgefordert werden.
Ich verpflichte mich, Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem Fachdienst Jugend
unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass im Falle der Bewilligung die Elternbeiträge an den Träger der Kindertages-
einrichtung überwiesen werden.
Ich bin damit einverstanden, dass anfallende Rückforderungen mit dem Träger der Kindertageseinrichtung
verrechnet werden.
Die zutreffenden Unterlagen, die laut Anlage Seite 4 zum Antrag gehören habe ich in Kopie beigefügt.
Datum, Ort
Unterschrift
Seite 3 von 4
monatlich in EUR
Anlage zum Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge
Dem Antrag habe ich/haben wir folgende Unterlagen (Kopien) beigefügt:
Elternbeitragsbescheid
letzten 3 Netto-Lohn-/Gehaltsbescheinigungen
Nachweis über Urlaubsgeld bzw. Gratifikationen
Kindergeldbescheid bzw. Kontoauszug der letzten Kindergeldzahlung
Bescheid über Kindergeldzuschlag
Nachweis über das Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
Bescheid über Höhe des Arbeitslosengeldes, des Unterhaltsgeldes, der Eingliederungshilfe
Rentennachweis
Nachweis über zu zahlende bzw. erhaltende Unterhaltsleistungen bzw. UVG Bescheid
Wohngeldbescheid bzw. Ablehnungsbescheid
Erziehungsgeldbescheid bzw. Elterngeldbescheid
Belege über sonstige Einkünfte (z.B. Krankengeld, BaföG, Berufausbildungsbeihilfen)
Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung
Versicherungspolicen und Nachweis der Zahlungen
Nachweis über monatliche Fahrkosten (öffentliche Verkehrsmittel)
Mietvertrag
Gebührenbescheide über die aktuellen Hauslasten mit Nachweis der Zahlungen
Nachweis über berufsbedingte Ausgaben/Beiträge für Berufsverbände
Seite 4 von 4