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Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages für eine Kindertageseinrichtung gemäß § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII)
Träger der Tageseinrichtung (Name und Anschrift)
Höhe des
Elternbeitrages
(ohne Essengeld)
Name und Anschrift der Einrichtung
Ich beantrage hiermit, die Übernahme des Elternbeitrages für den Besuch meines Kindes/meiner Kinder in einer Tageseinrichtung ab
1. Antragsteller/Antragstellerin
2. Kind(er), für das/die Übernahme beantragt wird
3. Weitere Personen im Haushalt
Verwandtschafts-
verhältnis
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit
Leistungen der Agentur für Arbeit
Kindergeld/Kindergeldzuschlag
Unterhalt/ Unterhaltsvorschuss
Einkünfte aus Vermietung/Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Sonstige Einnahmen (Art bitte angeben)
Fahrten zw. Wohnung und Arbeitsstätte*
Beiträge zu Berufsverbänden
Privathaftpflichtversicherung
private Krankenversicherung
"Riester" Rente, Lebensversicherung
Mehraufwand für doppelte Haushalts-
Sonstige Ausgaben (Art bitte angeben)
* Kosten für öffentliche Verkehrsmittel bzw. bei Pkw-Benutzung Angabe der einfachen Entfernung in km
Miete (ohne Heizung/Warmwasser/Garage)
Bewirtschaftungskosten (z.B. Müllgebühr, Strom)
Wasser- und Abwassergebühren
Schornsteinfegergebühren (Jahresinspektion)
Gebäudehaftpflichtversicherung
Kosten für Instandhaltung/Wartung
(z.B. Unterhaltszahlungen)
8. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin
Ich bestätige, dass vorstehende Angaben in allem wahr und vollständig sind.
Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen
Tatsachen im Sinne des § 263 Strafgesetzbuch (StGB) starfbar sind und verfolgt werden können und zu Unrecht
erhaltene Beträge zurückgefordert werden.
Ich verpflichte mich, Änderungen in den Einkommens- und/oder Familienverhältnissen dem Fachdienst Jugend
unverzüglich mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass im Falle der Bewilligung die Elternbeiträge an den Träger der Kindertages-
einrichtung überwiesen werden.
Ich bin damit einverstanden, dass anfallende Rückforderungen mit dem Träger der Kindertageseinrichtung
Die zutreffenden Unterlagen, die laut Anlage Seite 4 zum Antrag gehören habe ich in Kopie beigefügt.