Der/die nachfragende Person ist
Nachfragende Person bzw. Antragsteller(in) 1
bei Grundsicherung (GSi)
Staatsangehörigkeit
Erlernter Beruf
derzeitige/zuletzt ausgeübte Tätigkeit
derzeitiger/letzter Arbeitgeber
Schulabschluss
Familienname
(ggf. Geburtsname angeben)
Vorname(n)
Geburtsdatum
Geburtsort/Kreis
.
Telefon (freiwillige Angabe)
Familienstand
wenn geschieden: Gericht, Datum und
Nähere Begründung des Antrages, Ursache der Notlage:
Kriegsbeschädigte(r) oder
Kriegshinterbliebene(r)
Vertriebene(r) oder
Spätaussiedler(in)
Für
wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von
Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en)
Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe
Grundsicherung im Alter und
Hilfe zum Lebensunterhalt
Hilfe nach Kapitel 5-9 SGB XII,
I. Persönliche Verhältnisse:
und zwar in Form von (z.B. Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Pflege):
Ausgegeben am:
Ehegatte/Lebenspartner*/Partner der eheähnlichen
Gemeinschaft bzw. Antragsteller(in) 2 bei GSi
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b Abs. 1 SGB X. Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1(Obliegenheit) Sozialgesetzbuch – Erstes Buch (SGB I). Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie evtl. gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen (§ 118 SGB XII).
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
24
25
26
* nur für „Eingetragene Lebenspartnerschaft“ gleichgeschlechtlicher Personen nach dem LPartG
Erwerbsgemindert/arbeitsunfähig
pflegebedürftig?
ggf. warum? (GdB und Gebrechen)
Schwerbehindertenausweis
ausgestellt am:
Betreuer/in
(Kopie Amtsgerichts-Beschluss)
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon)
erwerbsgemindert/
arbeitsunfähig
behindert
pflegebedürftig
Stufe
erwerbsgemindert/
arbeitsunfähig
behindert
pflegebedürftig
Stufe
Merkzeichen
Merkzeichen
Aktenzeichen des Urteils. Wurde
eine Unterhaltsregelung getroffen?
Bestell-Nr.  400 410 1001 404_1339 -
Seite 1 von 4
bei Erwerbsminderung
Ausländer(in), Staatenlose(r)
oder Asylbewerber(in)
Wohnanschrift:  PLZ, Ort
Straße, Nr
Ausweispapiere: Art und Nummer
Ausstellungstag, Ausstellungs-
behörde
28
29
30
Familienname
(ggf. Geburtsname)
Vorname(n)
Geburtsdatum/-ort
1
II.
Familienverhältnisse:
Außer der nachfragenden Person und ihrem Ehegatten/Lebenspartner*/Partner der eheähnlichen Gemeinschaft
leben noch in der Haushaltsgemeinschaft
2
3
4
Familienstand
Verwandtschaftsverhältnis
zum Antragsteller
Beruf
Derzeitiger Arbeitgeber
Name der Person/des Kindes
Name des/der Unterhaltspflichtigen
Wohnanschrift d. Unterhaltspflichtigen
Name des Vormunds, Pflegers
Anschrift d. Vormunds, Pflegers
Festgestellter Unterhaltsbetrag/Mo.
In welcher Höhe werden
Zahlungen tatsächlich geleistet?
Datum und Aktenzeichen des
Gerichts, Urteils, Beschlusses o.ä.
EUR
EUR
EUR
EUR
33
34
35
36
37
38
39
40
Falls die nachfragende Person ein nichteheliches Kind ist, oder unter den Angehörigen bei Ziffer II ein nichteheliches Kind aufgeführt ist:
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
8
22
23
27
31
32
41
43
44
45
46
Verfügen Ihre Eltern gemein-
sam oder verfügt eines Ihrer
Kinder allein vermutlich über
erhebliches Einkommen
(ab 100.000 EUR jährlich?)
III. Unterhaltspflichtigte Angehörige
(wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen in Zeile 43 und 44 an)
nur ausfüllen, wenn 2. Person Antragsteller(in) ist
(wenn Sie ja angekreuzt haben, geben Sie bitte Namen und Adressen in Zeile 43 und 44 an)
Bestell-Nr.  400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Seite 2 von 4
1. nur bei Grundsicherung
42
Derzeit ausgeübter und
erlernter Beruf Ihrer Kinder/Eltern
(jeweils bei 1 oder 2 eintragen)
1
2
1
2
Familienname, Vorname der/des Angehörigen
Anschrift: Straße, Haus-Nr.,
PLZ, Ort (freiwillig: Telefon)
Geburtsdatum und -ort
2. Bei allen Hilfen nach SGB XII
Bestehen Unterhaltsansprüche
gegen geschiedene oder
getrennt lebende Ehegatten/
Ehegattinnen oder
Partner(innen) einer
Lebenspartnerschaft?
(vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen)
(vollstreckbarer Titel, bitte Urkunde beifügen)
lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin
(einschl. Grundsicherung, wenn Zeile 41 mit "ja" angekreuzt wurde)
1
2
1
2
lebenden/geschiedenen Partners/Partnerin
Euro
Euro
IV. Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der im Haushalt lebenden Personen:
(Nachweis über Art u. Höhe d. Einkünfte z.B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung bzw. Bescheide über sonst. Sozialleist. beifügen.)
.
47
49
50
51
52
53
54
Art des Einkommens
monatlich
Kein  Einkommen
EINKOMMEN AUS:
NichtselbstständigerTätigkeit
(Erwerbseinkommen,
Ausbildungsvergütung, Entgelt der
Werkstatt für behinderte Menschen)
Gewerbe/Handel/Freiberufe
Land- und Forstwirtschaft
Vermietung und Verpachtung
Leistungen der Krankenkasse
Renten/Pensionen (z.B. Rente wg.
Erwerbsminderung, Altersrente,
Unfallrente, landwirtsch. Altersgeld,
Witwen- oder Waisenrente)
Nachfragende
Person bzw.
Antragsteller/in
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Ehegatte/
Lebenspartner/
Partner eheähnliche
Gemeinschaft
EUR
Sonstige Haushaltsangehörige entsprechend II
1
2
3
4
Leistungen nach dem
Bundesversorhungsgesetz
Lastenausgleich
Sonstige selbständige Tätigkeit
Leistungen der Agentur für Arbeit
Leistungen für Kinder (z.B.
Kindergeld, Erziehungsgeld)
Ausbildungsförderung
Unterhalt
Sonstige Einkünfte
V. Vom Einkommen evtl absetzbare Beträge (Bitte Nachweise beifügen!)
65
64
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
Keine  absetzbaren Beträge
Ausgaben
Steuern auf Einkommen einschl.  Soli
Kranken-/Pflegeversicherung
Arbeitslosenversicherung
Rentenversicherung
Altersvorsorgebeiträge
-versicherung
Lebensversicherung
Aufwendungen zur Erzielung
des Einkommens
– Fahrtkosten zur Arbeitsstelle
– benutztes Verkehrsmittel
– Entfernung zwischen
Wohnung und Arbeitsstelle
Sonstiges
Sonstiges
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
km
km
km
km
km
km
-versicherung
48
55
56
57
58
59
60
61
62
Wohngeld/Lastenzuschuss
63
Sonstige Einkünfte
79
80
Bestell-Nr.  400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Seite 3 von 4
81
82
83
84
85
86
87
89
88
90
91
Kein
 Vermögen
Art des Vermögens
Bargeld
Bank-/Sparguthaben
(bei welchem Kreditinstitut?)
Wertpapiere
Lebensversicherungen
(bei ”Ja” Zeilen 103 bis 105 beachten)
Hauseigentum – Grundbesitz
Sonstiger Grundbesitz
Kraftfahrzeug(e)
• MarkeTyp
• Kennzeichen
• Erstzulassung
Staatlich geförderte
private Altersvorsorge
Ansprüche aus Übertragungs-
verträgen (z.B. Wohnrecht,
Nießbrauch, Altenteilsrechte)
.
Sonstiges Vermögen
Nachfragende
Person bzw.
Antragsteller/in
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Ehegatt
e/
Lebenspartner/
Partner eheähnliche
Gemeinschaft
Sonstige Haushaltsangehörige entsprechend II
1
2
3
4
VI. Bargeld, Guthaben (z.B. Spar- und Girokonten) und sonstige Vermögen  (Bitte Nachweise beifügen!)
.
92
93
94
95
96
97
98
VII. Mögliche Ansprüche gegen Dritte
1. Vermögensübertragungen
Wurde Vermögen in den letzten 10 Jahren vor
Antragstellung auf andere Personen übertragen
(z.
B. Schenkung, Übergabevertrag, Verkauf)?
2. Nicht geklärte oder streitige Ansprüche
3. Versicherungsansprüche
Glaubt die nachfragende Person oder sein/ihr Partner weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären?
Bemerkungen
Derzeit Mitglied welcher Kranken- und Pflegeversicherung?
Versichert als
Familienversichert bei
Vers.-Nr.
Wenn ja, wann und wo wurde der Antrag gestellt?
Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig?
Az.
Wenn Sie derzeit nicht Mitglied einer Kranken- und Pflegeversicherung sind: Waren Sie bereits kranken- und pflegeversichert?
Wenn ja, wann?
von
bis
Bei welcher Kranken- und Pflegeversicherung?
Versichert als
Besteht eine Sterbegeldversicherung?
Lebensversicherung besteht bei Gesellschaft
Höhe der Versicherungssumme
EUR
fällig am:
Vertrags-Nummer
Besteht ein Rentenanspruch? ggf. Wann und wo wurde einen Antrag gestellt?
Falls der Antrag abgelehnt wurde:
wann?
warum?
108
109
110
111
112
113
114
VIII. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft
1. Miete (Bitte Nachweise beifügen)
Zahl der Personen in der Wohnung:
Person(en)
Gesamtkosten der Unterkunft:
davon:
Kaltmiete:
Nebenkosten:
Heizungskosten:
Einnahmen aus Untervermietung
Sind in den angegebenen Beträgen Kosten für
–  Kochfeuerung enthalten?
– Warmwasserbereitung enthalten?
Wohnfläche:
davon untervermietet:
m
2
m
2
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
116
3. Haus-/Wohneigentum (Bitte Nachweise beifügen!)
Soweit Sie HausWohneigentum selbst bewohnen, ist eine Berechnung über die Kosten/Belastungen zu erstellen (Rentabilitätsberechnung).
99
100
101
102
103
104
105
106
107
115
117
118
119
120
IX. Arbeitsverhältnisse vor Antragstellung (3 Jahre):
Nachfragende Person bzw. Antragsteller(in) 1
bei Grundsicherung (GSi)
Erwerbsstatus
Keine Erwerbstätigkeit innerhalb
von drei Jahren vor Antragstellung
Erwerbstätig als
von
bis
von
bis
von
bis
von
bis
Name u. Anschrift d. Arbeitgebers
Ehegatte/Lebenspartner*/ Partner der eheähnlichen
Gemeinschaft bzw. Antragsteller(in) 2 bei GSi
Bestell-Nr.  400 410 1001 404_1339 -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de
Seite 4 von 4
121
122
123
124
Arbeitslos
Stamm-Nr
./
Kunden Nr.
Arbeitslosengeld nach SGB III
Grundsicherung für Arbeitssuchende
(Arbeitslosengeld II) nach SGB II
125
126
Wurde bereits früher Sozialhilfe oder Grundsicherung (altes Recht) bezogen?
Falls ja, von welcher Behörde?
Wann, woher und aus welchem Grund hier zugezogen?
X. Sonstiges:
 bis
Hat den Umzug oder die Übersiedlung hierher eine Behörde bezahlt?
Falls ja, welche Behörde?
Bei Übertritt aus dem Ausland: Tag und Ort des Grenzübertrittes
Hat de nachfragende Person während der letzten 3 Jahre andere Leistungen aus öffentlichen Mitteln (z.B. Alg., Renten, Unterhaltshilfe nach LAG), erhalten?
Falls ja, Art der Bezüge, Stelle.
 bis
131
132
133
135
136
Bei Heim- oder Anstaltsunterbringung und -entlassung
a)
bei Heim- oder Anstaltsaufnahme:
Wohnung, Arbeitsstelle in den letzten 2 Monaten vor Anstaltsaufnahme:
b)
bei Übertritt von einem Heim oder einer Anstalt in ein anderes Heim usw.:
Wann und wo erfolgte erstmals der Eintritt in ein Heim/eine Anstalt?
Wer war bisher Kostenträger?
Bezeichnung und Ort des Heims/der Anstalt
c)
bei Heim- oder Anstaltsentlassung:
Wo und bis wann war die nachfragende Person zuletzt in einer Anstalt?
Bei Kindern, die in Anstalten (Entbindungsheimen) geboren wurden:
Name des Entbindungsheimes
Aufenthalt der Mutter in den letzten 2 Monaten vor Eintritt in die Anstalt?
Wo hat sich das Kind seit der Herausnahme aus dem Heim aufgehalten
(genaue Anschrift und Zeiten)?
Girokonto der nachfragenden Person:
Erklärung der nachfragenden Person/des Antragstellers und seine/ihres Ehegatten/Lebenspartners/Partners eheähnliche Gemeinschaft:
XI. Bankverbindung:
Empfänger
IBAN
Kreditinstitut
BIC
137
138
Mit              Anlagen an:
Vorstehende melderechtliche Angaben unter Punkt I und Punkt II
Ort, Datum
I. A.
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts verschwiegen habe.
Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe
zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und die
Sozialhilfeverwaltung deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe vorliegen (§ 66 Abs. 1 Satz 1
SGB I). Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z.B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungs-
ansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können.
Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse,
vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen.
Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person der Sozialhilfeverwaltung über einen Antragsteller gegeben hat, sind daten-
schutzrechtlich noch strenger geschützt als andere Daten. Hat die Sozialhilfeverwaltung diese Informationen in Zusammenhang mit einer Begut-
achtung wegen der Erbringung von Sozialhilfeleistungen oder der Ausstellung einer Bescheinigung bekommen, darf es diese Angaben zwar in
bestimmten Fällen weitergeben, nicht aber, wenn der Betroffene dem widerspricht (§ 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X). Von diesem Widerspruchsrecht
habe ich Kenntnis genommen. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung
nach § 54 Abs. 2 der Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt.
Der Antrag wurde auf Wunsch im Amt aufgenommen, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt.
Ort, Datum
Unterschrift der nachfragenden Person/des Antragstellers
oder seines gesetzl. Vertreters
Unterschrift des Ehegatten/Lebenspartners/
Partners eheähnliche Gemeinschaft
Unterschrift nachfragende Person/Antragsteller
Unterschrift des Aufnehmenden
Stellungnahme Wohnsitzgemeinde:
139
140
141
127
128
129
130
134