Name,Vorname/Geburtsdatum
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnr.)
nachfragende Person/
Leistungsberechtigte(r)
(auch aus Sparverträgen, z. B. vermögenswirksames Sparen, Bausparverträge)
Aktien, Pfandbriefe, sonstige Wertpapiere (Kurswert angeben)
Hypotheken, Darlehen, sonstige Forderungen
Lebensversicherungen, Sterbeversicherungen (Versicherungssumme angeben)
( z. B. Kunstgegenstände, Schmuckstücke, Kraftwagen usw.)
Anlage- und Betriebsvermögen
nachfragende Person/
Leistungsberechtigte(r)
Ehegatte/Lebenspartner/PeäG
bzw. bei Minderjährigen: Eltern
Ich habe in den letzten 10 Jahren folgendes Vermögen übergeben:
(ggf. Verwandtschafts-Verh.)
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und für zu Unrecht erlangte Hilfe erstattungspflichtig bin.
Mir ist ferner bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete im
Rahmen der gesetzlichen Vorschriften auf den Träger der Hilfe
übergeleitet werden können.
Ort, Datum/Unterschrift der nachfragenden Person/des Leistungsberechtigten
Die Angaben erscheinen glaubwürdig und entsprechen, soweit nachgewiesen, den Tatsachen
Bestell-Nr. 400 410 1101 401_1323_Q -
Tel.: 089/37436-0 - Fax: 089/37436-344 - service@juenglingverlag.de