Fragebogen für Personen mit Kontakt zu Erkrankten an Tuberkulose
Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst, Hygiene
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
Besucheradresse:
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst, Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg
1. Personalien der Kontaktperson
2. Angaben zum Kontakt mit dem Erkrankungsfall
(nur ausfüllen, wenn Ihnen die Person bekannt ist, wenn nicht, weiter zu 3.)
Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Diagnosestellung Kontakt mit dem/der Tuberkuloseerkrankten in geschlossenen Räumen?
Wo hatten Sie Kontakt zu dem/der Erkrankten?
(zum Beispiel Wohnung, Wohnheim, Arbeitsplatz, Freizeiteinrichtung, Krankenhaus, Auto, Flugzeug)
In welchem Zeitraum hatten Sie Kontakt zu dem/der Erkrankten?
Wie lange hatten Sie insgesamt Kontakt mit dem/der Erkrankten in geschlossenen Räumen?
Bitte die Kontaktzeit während der letzten 6 Monate möglichst genau angeben:
Wann war der letzte Kontakt zu dem/der Erkrankten?
In welcher Beziehung stehen Sie zur/zum Erkrankten? (zum Beispiel Verwandte, Freunde, Bekannte)
3. Angaben zur eigenen Person
Waren Sie schon einmal an Tuberkulose erkrankt?
Wurde bei Ihnen bereits früher ein Tuberkulin-Hauttest, ein Interferongamma-Test (Quantiferontest, T-Spott) durchgeführt?
Haben Sie folgende Beschwerden:
Husten, mit oder ohne Blutbeimengungen
Schmerzen/Stechen in der Brust
Mattigkeit, Müdigkeit, Leistungsabfall
Appetitlosigkeit/Gewichtsabnahme
Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt?
Autoimmunerkrankungen (Rheuma, Schuppenflechte, Multiple Sklerose)
Erkrankung der Lunge (COPD, Asthma)
weitere Erkrankungen/Operationen
Nehmen Sie Medikamente ein (insbesondere TNF-Alpha-Antikörper, Kortikoide, Zytostatika oder andere Medikamente, die das Immunsystem beeinflußen)?
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung der Lunge?
Haben Sie sich in einem Land mit hohem Tuberkuloserisiko aufgehalten (insbesondere Afrika, Asien, Südamerika, Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion, Eritrea)?
Planen Sie eine Reise in nächster Zeit?
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben
Unterschrift (gegebenen falls der/des Sorgeberechtigten)
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