Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Ausnahmegenehmigung
nach der Straßenverkehrs-Ordnung (StVO)
Name
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
E-Mail
Antragsteller/in
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Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online am Computer als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Kästchen sind, wenn zutreffend, anzukreuzen.
















Vorname(n)
Geburtsdatum
Merkzeichen
Das Merkzeichen "aG" (außergewöhnliche Gehbehinderung) oder "Bl" (Blindheit) ist bei mir
Eine entsprechende Bescheinigung vom Landesamt für Soziales und Versorgung (LASV) als Nachweis der Zugehörigkeit zu dem besonderen Personenkreis füge ich bei.
zur Bewilligung von Parkerleichterungen gemäß § 46 Absatz 1 Nummer 11 Straßenverkehrsordnung (StVO)
Telefonnummer
Faxnummer
Name
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
E-Mail
Gesetzlicher Vertreter/Gesetzliche Vertreterin oder bevollmächtigte Person
Vorname(n)
Geburtsdatum
Telefonnummer
Faxnummer
Haben Sie eine(n) gesetzlichen Vertreter/in oder eine bevollmächtigte Person?
Team Ausnahmegenehmigungen
Telefon: 03301 601- 5924
Telefax: 03301 601- 80173
E-Mail: STVA.Ausnahmegenehmigungen@oberhavel.de
Ansprechpartner:
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Hinweise
Eine Zugehörigkeit zur besonderen Gruppe schwerbehinderter Menschen liegt vor, wenn:
Erklärungen zur Einholung und Übermittlung von Auskünften LASV und Datenschutz
Einholung/Übermittlung Auskünfte LASV
Ich bin damit einverstanden, dass die Straßenverkehrsbehörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrages die für die Entscheidung erforderlichen Auskünfte über Art und Ausmaß der Behinderung beim Amt für Soziales und Versorgung einholt. Außerdem stimme ich einer Übermittlung dieser Auskünfte vom Amt für Soziales und Versorgung an die Straßenverkehrsbehörde zu. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich dieser Datenübermittlung widersprechen kann.
Datenschutz
Ich habe die Informationen zur Erhebung von Daten gemäß Artikel 13 und 14 Datenschutz-Grundverordnung auf der Webseite des Landkreises Oberhavel zur Kenntnis genommen und willige in die Verarbeitung der von mir gemachten Angaben ein.
1.





2.
Folgende Unterlagen sind beigefügt (bitte Zutreffendes ankreuzen):