Anzeige nach § 12 Abs. 2 des Brandenburgischen Gesundheitsdienstgesetz-BbgGDG  für Tätigkeiten ohne
Kassenzulassung
Dienstgebäude (Besucheradresse):
Landkreis Oberhavel, Fachbereich Gesundheit, Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg











Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online am Computer als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Kästchen sind, wenn zutreffend, anzukreuzen.











Anzeigepflichtiger Beruf / Berufsbezeichnung
zum:
Name, Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort, OT
Telefonnummer
Faxnummer
Mobilnummer
E-Mail-Adresse
zum:
1. Personalien des Anzeigenden
Bitte eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde als Anlage beifügen.
2. Angaben zur Berufsausübung
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
zum:
3. Angaben zur Praxis/Niederlassung
Bezeichnung
Homepage
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort, OT
Telefonnummer
Faxnummer
Funknummer
E-Mail-Adresse
4. Angaben zur Berufsbezeichnung, Qualifikation des Anzeigenden
Qualifizierung/Spezialisierung
Bitte eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde und Qualifikationsbescheinigung als Anlage beifügen.
Stempel und Unterschrift des Inhabers
Datum
Ort