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nach § 12 Abs. 2 Brandenburgisches Gesundheitsdienstgesetz - BbgGDG für Tätigkeiten mit Kassenzulassung
Dienstgebäude (Besucheradresse):
Landkreis Oberhavel, Fachbereich Gesundheit, Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg











Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online am Computer als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Kästchen sind, wenn zutreffend, anzukreuzen.











Anzeigepflichtiger Beruf / Berufsbezeichnung
Institutionskennzeichen (IK)
(Bitte die Nummer eintragen und eine Kopie vom Mitteilungsschreiben beifügen)
Aufnahme einer selbstständigen Berufsausübung    
Aufnahme einer Beschäftigung von
Angehörigen der Berufe des Gesundheitswesens
Änderungsmitteilung zu Nr.
zum:
Name, Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
Mobilnummer
E-Mail-Adresse
zum:
zum:
1. Personalien des Inhabers
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg




zum:
Bitte eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde als Anlage beifügen..
2. Angaben zur Berufsausübung
3. Angaben zur Praxis / Niederlassung
Bezeichnung
Webadresse
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Telefonnummer
Faxnummer
Mobilnummer
E-Mail-Adresse
4. Angaben zur Berufsbezeichnung, Qualifikation des Inhabers, sofern fachlicher Leiter
Qualifizierung/Spezialisierung
Berufsbezeichnung
Bitte eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde und Qualifikationsbescheinigung als Anlage beifügen.
5. Angaben zum fachlichen Leiter, sofern nicht Inhaber
Name, Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Beschäftigung ab
Berufsbezeichnung
Qualifizierung
Bitte eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde und Qualifikationsbescheinigung als Anlage beifügen.
Stempel und Unterschrift des Inhabers
Datum
Ort