Stempel und Unterschrift des Anzeigenden
Datum
Ort
Dienstgebäude (Besucheradresse):
Landkreis Oberhavel, Fachbereich Gesundheit, Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg











Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online am Computer als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Kästchen sind, wenn zutreffend, anzukreuzen.











Anzeige nach § 12 Abs. 2
Brandenburgisches Gesundheitsdienstgesetz - BbgGDG für Hebammen
Anlage - Beschäftigte -
Angaben zu den Beschäftigten
1
2
3
Name
Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Berufsbezeichnung
Bei Anmeldung ist eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde beizufügen.
Qualifizierung/
Spezialisierung
Bei Eintragung ist eine beglaubigte Kopie der Berufsurkunde beizufügen.
Berufsausübung
Datum der Aufnahme
der Beschäftigung
Datum der Beendigung
der Beschäftigung
Stundenumfang
ca.
ca.
ca.
Nr.