Fragebogen zur Erteilung einer Bescheinigung nach §§ 42, 43 IfSG
Sind Sie jemals an einer der folgenden Krankheiten erkrankt gewesen?
Sind Sie in den letzten drei Monaten an einer der folgenden Krankheiten erkrankt gewesen oder sind Sie es noch?
sonstige ansteckende Durchfallerkrankung
ansteckende (z. B. eitrige) Hauterkrankung
Waren Mitglieder Ihrer Wohngemeinschaft in den vergangenen 12 Monaten an einer der
o. g. Krankheiten erkrankt?
Ich erkläre hiermit, dass ich gemäß § 43 Abs. 1 IfSG mündlich und schriftlich über die Anforderungen an die persönliche Hygiene sowie meine Pflichten beim Auftreten folgender Krankheitssymptome belehrt wurde: Durchfall, Leibschmerzen, Erbrechen, Fieber, starke Erkältung mit anhaltendem Husten und/oder eitrigem Ausfluss aus Nase/Mund, infizierte Wunden und andere ansteckende Hautkrankheiten, Gelbsucht.
Hinweise zum Ausfüllen dieses Formulars
Dieses Formular ist sowohl online als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind.
Wird im Gesundheitsamt ausgefüllt!
Erklärung gemäß § 43 Abs. 1 des Infektionsschutzgesetzes
Weiterhin erkäre ich, dass mir keine Tatsachen bekannt sind, die ein Tätigkeitsverbot erforderlich
machen.
Datum, Unterschrift des Belehrten:
Die Bescheinigung gemäß § 43 IfSG wurde mir übergeben.
Datum, Unterschrift des Belehrten:
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst, Hygiene
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
Besucheradresse:
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst, Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg
Anlässlich der Erteilung einer Bescheinigung nach §§ 42, 43 IfSG wurde ich über die Speicherung personengebundener Daten gemäß DS-GVO informiert.
Datum, Unterschrift des Belehrten: