Einverständniserklärung
zum Fragebogen zur Erteilung einer Bescheinigung nach §§ 42, 43 IfSG
Ich bin damit einverstanden, dass mein/e Sohn/Tochter
Den Fragebogen zur Erteilung einer Bescheinigung nach § 42/43 IfSG habe ich zur Kenntnis
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
ohne Anwesenheit eines Elternteils zu den §§ 42/43 Infektionsschutzgesetz (IfSG) belehrt wird.
Besucheradresse:
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Havelstraße 29, 16515 Oranienburg
Hinweise zum Ausfüllen des Formulars:
Dieses Formular ist sowohl online als auch per Hand ausfüllbar. Sollten Sie die handschriftliche Variante wählen, achten Sie bitte auf gute Lesbarkeit. In jedem Fall überprüfen Sie bitte eingehend, ob Ihre Angaben richtig und vollständig sind. Drucken Sie das Formular bitte aus und bringen Sie es ausgefüllt und unterschrieben zum Termin mit.
Landkreis Oberhavel
Fachbereich Gesundheit
Fachdienst Amtsärztlicher Dienst/Hygiene
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg