Landkreis Oberhavel
Fachbereich Jugend
Sozialpädagogische Dienste
Eingliederungshilfe
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
Posteingangsvermerk
Fachbereich Jugend
in Form von
Begründung (wie diagnostizierte Grundstörung/Erkrankung/derzeitige Problematik):
Aufenthalt des minderjährigen Kindes/Jugendlichen in den  6 Monaten vor Antragstellung
Name und Anschrift der derzeit besuchten Bildungseinrichtung
(Kindertagesstätte/Schule/Tagesstätte) und Klassenstufe
Krankenversichert über
Anschrift der Krankenkasse
Antragsformular Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII (Landkreis Oberhavel)
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Name, Geburtsname, Vorname des Kindes
Staatsangehörigkeit/Muttersprache
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort
Name der Krankenkasse
Versicherungsnummer der Krankenkasse
Antrag auf Gewährung von Leistungen der Jugendhilfe: Eingliederungshilfe für seelisch
behinderte Kinder und Jugendliche/Hilfe zur Erziehung
nach § 35a/§§ 27 ff./Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII)



Angaben zum Kind/Jugendlichen




Weiter bitte auf der Seite 2

Name, Geburtsname, Vorname der Mutter
Name, Geburtsname, Vorname des Vaters
Geburtsdatum, Geburtsort
Geburtsdatum, Geburtsort
Straße, Haus-Nr.
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
PLZ, Wohnort
Telefon
Telefon
E-Mail
E-Mail
Personensorgeberechtigte/r
Bei Kindern nicht verheirateter Eltern:
Vaterschaft
Antragsformular Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII (Landkreis Oberhavel)
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Angaben zu den Eltern


Beigefügte Unterlagen:


Familienfragebogen Teil A von den Sorgeberechtigten unterschrieben
Fragebogen Teil B Fachbereich Gesundheit für das Gesundheitsamt; Sie können diesen Fragebogen in einem verschlossenen Umschlag mit der Aufschrift „Vertrauliche Angaben - Nur für das Gesundheitsamt“ den weiteren Antragsunterlagen hinzufügen.
Formulare: Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht, Einwilligung zur Datenübermittlung von den Sorgeberechtigten unterschrieben
Fachärztliche Befundberichte; Sie können diese in einem verschlossenen Umschlag mit der Aufschrift „Vertrauliche Angaben - Nur für das Gesundheitsamt“ den weiteren Antragsunterlagen hinzufügen.
zuletzt erhaltenes Schulzeugnis/Halbjahrezeugnis
Ort, Datum

Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten




Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten entsprechend der §§ 61 ff Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) in Verbindung mit § 35 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) und §§ 67-85a Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bis auf Widerruf erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
Geburtsurkunde des Kindes/Jugendlichen, Sorgerechtsnachweis (Negativattest bei alleinigem Sorgerecht oder Erklärung zum gemeinsamen Sorgerecht oder Eheurkunde bei Verheirateten), Vaterschaftsanerkennung