unterer Randbereich 10 mm
Ich bin im Namen des oben genannten Anbieters damit einverstanden, dass auf der Internetseite des Landkreises Oberhavel der Name des Anbieters, die Branche, die Rechtsform, die Anschrift sowie die Kurzbeschreibung in der Liste der Akzeptanzstellen veröffentlicht werden. Diese Zustimmung kann für die Zukunft jederzeit widerrufen werden.
Vereinsregister- oder Handelsregisternummer
Kurze Beschreibung zum Verein/Art des Angebotes:
1. ANGABEN ZUR AKZEPTANZSTELLE
Registrierungsformular nach § 28 Absatz 7 SGB II zur Aufnahme als Akzeptanzstelle
Darüber hinaus dürfen zur Kontaktaufnahme die nachfolgenden Daten veröffentlicht werden.
Landkreis Oberhavel
Jobcenter
Adolf-Decher-Straße 1
16515 Oranienburg
Position im Unternehmen/Verein
unterer Randbereich 10 mm
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
2. ANGABEN ZUR ANSPRECHPERSON
Ich bin berechtigt/bevollmächtigt den Antrag zur Aufnahme als Akzeptanzstelle zu tätigen. Ich habe das Merkblatt - Informationen für Anbieter von Teilhabeleistungen - inklusive der Datenschutzinformation für die Registrierung und Veröffentlichung als Akzeptanzstelle gemäß Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) zur Kenntnis genommen.
(Bitte Nachweise beifügen)
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.
Ort/Datum/Unterschrift Stempel der Institution
Bitte drucken Sie das Formular aus und senden es per Post, per E-Mail an
oder per Fax an 03301 601-80200.