Eingangsstempel
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Ich bin im Namen des oben genannten Anbieters damit einverstanden, dass auf der Internetseite des Landkreises Oberhavel                                   der Name des Anbieters, die Branche, die Rechtsform, die Anschrift sowie die Kurzbeschreibung in der Liste der Akzeptanzstellen veröffentlicht werden. Diese Zustimmung kann für die Zukunft jederzeit widerrufen werden.
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort/Ortsteil
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail
Vereinsregister- oder Handelsregisternummer
Website
Amtsgericht
Rechtform
Name
Branche
Kurze Beschreibung zum Verein/Art des Angebotes:
1. ANGABEN ZUR AKZEPTANZSTELLE
Registrierungsformular nach § 28 Absatz 7 SGB II zur Aufnahme als Akzeptanzstelle
Darüber hinaus dürfen zur Kontaktaufnahme die nachfolgenden Daten veröffentlicht werden.
28.04.2021
Landkreis Oberhavel
Jobcenter
Adolf-Decher-Straße 1
16515 Oranienburg
E-Mail
Durchwahl
Position im Unternehmen/Verein
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3. KONTODATEN
Kontoinhaberin/Kontoinhaber
Name, Vorname
2. ANGABEN ZUR ANSPRECHPERSON
4. SONSTIGE ANGABEN
Die Institution ist
Ich bin berechtigt/bevollmächtigt den Antrag zur Aufnahme als Akzeptanzstelle zu tätigen. Ich habe das Merkblatt - Informationen für Anbieter von Teilhabeleistungen -  inklusive der Datenschutzinformation für die Registrierung und Veröffentlichung als Akzeptanzstelle gemäß Artikel 13 und 14 der Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO) zur Kenntnis genommen.
(Bitte Nachweise beifügen)
Bank
IBAN
BIC
Ich versichere die Richtigkeit der vorstehenden Angaben.





Ort/Datum/Unterschrift                                                         Stempel der Institution
Bitte drucken Sie das Formular aus und senden es per Post, per E-Mail an                                  
28.04.2021
oder per Fax an 03301 601-80200.