Absender
Hinweis für den Antragsteller
Der  Antrag  ist  vollständig  ausgefüllt  mit  allen  unter  Ziffer 8 aufgeführten Unterlagen in einfacher Ausfertigung einzureichen.










Landkreis Oberhavel
Fachdienst Wasserwirtschaft
(untere Wasserbehörde)
Adolf-Dechert-Straße 1
16515 Oranienburg
Birgit Dähms
Tel.: 03301 - 601 617
Fax: 03301 - 601 88617
E-Mail: Birgit.Daehms@oberhavel.de
Ansprechpartner:
Anzeige eines Erdaufschlusses zur Errichtung eines Brunnens
1. Antragsteller
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Ortsteil
PLZ
Ort
Telefon
Fax
E-Mail
2. Entnahmestandort
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Gemarkung
Flur
Flurstück
3. Grundstückseigentümer zu 2.
(wenn nicht Antragsteller)
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Ortsteil
PLZ
Ort
4. Zweck der Grundwasserentnahme
(Zutreffendes ankreuzen)
(z.B. Toilettenspülung)
5. Art der Abwasserentsorgung, wenn Grundwasser zur Trinkwasserversorgung genutzt wird
Schmutzwasserkanalisation
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6. Entnahmemengen
(Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen)
bei Trinkwasserversorgung:
Anzahl der zu versorgenden Personen:
Abgabe an Dritte:
bei Gartenbewässerung:
Größe der zu bewässerndes Fläche:
Entnahmemenge pro Stunde (h) / pro Jahr (a):
m³/h
m³/a
7. Angaben zu den Benutzungsanlagen
Brunnen vorhanden ?
wenn ja, wann wurde dieser errichtet?
Angaben zu Anzahl, Tiefe, Leistung (wenn bekannt)
8. Unterlagen, die mit dem Antrag einzureichen sind:
- ggf. Zustimmung des Grundstückseigentümers (wenn Punkt 3 zutreffend)
- Übersichtsplan vom Ort, mit Eintragung des Standortes des Grundstückes (GoogleMaps, Straßenatlas)
- Lageplan / Handskizze vom Grundstück mit Eintragung der Bebauungen und des Standortes des Brunnens (Kreuz)
- bei Trink- und Brauchwassernutzung: Zustimmung durch das zuständige Wasserversorgungsunternehmen zu Punkt 4






9. Für die Richtigkeit der Angaben (Stempel, Unterschrift)
Unterschrift Antragsteller
Ort
Datum
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