Antrag auf Erstattung/Zuschuss
für Alterssicherung und Unfallversicherung
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Pflegeperson 1
Unfallversicherung
Für wieviele Pflegepersonen soll dieser Antrag gestellt werden?
Steuer-ID
geboren am
Name
Vorname
Straße
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Pflegeperson 2
Steuer-ID
geboren am
Pflegeperson 1
Pflegeperson 2
jährliche Kosten
jährliche Kosten
Entsprechende Versicherungspolicen und Zahlungsnachweise sind dem Antrag beizufügen.
Alterssicherung
Pflegeperson 1
Pflegeperson 2
Anzahl der Pflegekinder
Entsprechender Nachweis der Erwerbstätigkeit ist dem Antrag beizufügen.
Anzahl der Pflegekinder
monatliche Kosten
monatliche Kosten
Wochenstunden einer Vollzeitstelle
Ihre Stunden laut Arbeitsvertrag
Wochenstunden einer Vollzeitstelle
Ihre Stunden laut Arbeitsvertrag
Ihre Alterssicherung ist nicht:
Entsprechende Nachweise sind dem Antrag beizufügen (Bestätigung der Versicherung).
Ihre Alterssicherung ist:
Ihre Alterssicherung ist nicht:
Ihre Alterssicherung ist:
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten entsprechend der §§ 61 ff Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) in Verbindung mit § 35 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) und §§ 67-85a Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) bis auf Widerruf erhoben, verarbeitet und genutzt werden.